各 項 診 斷 證 明 申 請 流 程

申請項目

應備證件

流程

費用

取得時間

一般診斷書

本人:身分證正本

受託人:病人及受託人身分

                 證 正本及委託書

    (委託書下載)

掛號櫃檯掛原看診醫師掛號後直接告知診間小姐(不需等待就診號)→診間開立→批價收費蓋關防

第一份:$ 150

第二份以上:每份$ 120 (需同時開立)

申請當日

英文診斷書

本人:身分證 正本及護照正

            本或影本

受託人:病人及受託人身分

                 證 正本及委託書

    (委託書下載)

掛號櫃檯輸入英文名字並掛原看診醫師掛號後直接告知診間小姐(不需等待就診號)→批價收費

每份 $ 200

郵資費:$ 40

當日或申請後三日內

寄出

勞工保險傷病診斷書

本人:身分證正本

受託人:病人及受託人身分

                 證 正本及委託書

    (委託書下載)

掛號櫃檯掛原看診醫師掛號後直接告知診間小姐(不需等待就診號)→診間開立→批價收費蓋關防

每份 $ 150

申請當日

醫療費用證明 (收據)

本人:身分證正本

受託人:病人及受託人身分

                 證 正本及委託書

直接至掛號櫃檯申請

每份 $ 10

申請當日

新制身心障礙鑑定表

持診斷書至戶籍所在地鄉(鎮市)公所申請身心障礙鑑定表(本人須親自到場)

依據「身心障礙者權益保障法」,101年7月11日起實施新制,需經鑑定機構之「醫療鑑定」及社會處(局)之「需求評估」二階段,始可核發身心障礙證明。

行政院衛生署衛"新制身心障礙鑑定專區":

http://www.doh.gov.tw/CHT2006/DM/DM2.aspx?now_fod_list_no=12349&class_no=211&level_no=1

本院鑑定流程 3  請事先預約時間

農工保險傷殘診斷書

身分證正本及農保傷殘診

斷書(本人須親自到場)

掛號櫃檯掛原看診醫師掛號後直接告知診間小姐(不需等待就診號)→批價收費

每份 $ 500

申請後七日內逕寄至勞保局

勞工保險傷殘診斷書

申請眼、耳、咀嚼吞嚥及言語機能、胸腹部臟器(機能失能)、脊柱、皮膚或上、下肢機能失能給付,依法應由地區教學醫院以上、行政院衛生署新制醫院評鑑優等以上,或新制醫院評鑑及新制教學醫院評鑑合格之全民健康保險特約醫院出具。但澎湖縣、金門縣、連江縣之被保險人不在此限。

本院屬地區醫院(非教學醫院),無法開立;但可至本院開立一般診斷書及複印病歷至其他地區教學以上之醫院開立

家庭申請聘僱外籍監護工專用診斷書

申請外籍監護工者所附之診斷書,須使用勞委會製式之“家庭申請聘僱外籍監護工用診斷書”,勞委會不接受其他類種之診斷證明書。

勞委會製式之診斷書須經合格醫院之專業醫師開具,合格醫院係指限公辦公營之公立醫院、經衛生署評鑑合格區域級以上醫院、或精神專科醫院。

中文病歷摘要

本人:身分證正本

受託人:病人及受託人身分

                 證 正本及委託書

    (委託書下載)

掛號櫃檯掛原看診醫師掛號後直接告知診間小姐(不需等待就診號)→批價收費

每份 $ 600

七個工作日

單純特殊攝影或X光片複印

本人:身分證正本

受託人:病人及受託人身分

                 證 正本及委託書

         (委託書下載)

 

光碟片--

平日:放射科→開立申請單→批價收費→放射科取片

假日:掛家醫科門診→診間開立申請單→批價收費→放射科取片

傳統膠片:放射科→填寫「傳統X光膠片 外借申請切結書」→電話通知取件→請於借出日期7日內歸還

光碟片:

一般X光(單筆)每張 $ 200

一般X光 (多筆)每張 $ 400

單純MRI每張 $ 200

   

傳統膠片:

因廠商已無提供膠片複製片,如欲申請者,本院以原片外借方式提供

光碟片:申請當日

傳統膠片:因儲片場地

有限,部分X光片不在

院內,需費時調閱,屆

時以電話通知取件。

病歷或檢查報告

本人:身分證正本

受託人:病人及受託人身分

                 證 正本及委託書

    (委託書下載)

1. 掛號櫃檯→告之欲複製項目或內容→等待病歷調閱→批價收費

2. 不清楚欲製項目或內容者 請先掛號向醫師申請(不需等待就診號)→診間確認 內容→批價收費

    ( 詳文...)

每張 $ 5

基本行政費 $ 100

申請當日

(若病歷頁數過多,需

有較長之行政處理時

間,將另與申請人協商

擇日取件)

連續處方箋切結書

◎長期服藥之慢性病人無法親自就醫者 (切結書下載)

◎領取慢性病連續處方箋之給藥總量者 (切結書下載)

請自行下載填寫後於看診時交由診間護理人員存檔。

以上流程及費用適用於單純開立者;如另需開立處方者比照一般就診收費