糖尿病腎病變與透析治療

近20年來尿毒病患源於糖尿病腎病變的案件急遽增加。過去大多數人認為第一型糖尿病比第二型糖尿病更容易發生腎病變，然而經過美國的追蹤研究，不論腎衰竭或慢性腎功能不全的發生率，第一型和第二型糖尿病兩者是相去不遠的。一般而言第二型糖尿病的病友若發生腎病變，常在診斷出糖尿病的5-10年左右，年紀愈大腎病變的惡化速度也愈快。而第一型糖尿病的病友若發生腎衰竭，則在糖尿病發病後15-30年間，通常腎病症候群出現後的2-3年就會進展到末期腎病變。

糖尿病腎病變一旦進入末期腎病變，要選擇哪一種方式的腎臟替代治療是必須深思的，考量的因素非常多，包括年齡、教育程度、地緣位置、個人的遵囑性和生理疾病的狀況等因素，以及治療方式的存活率統計、能否改善腎臟以外的慢性併發症，都值得列入參考。

由藥物治療轉為腎臟替代治療要面臨的壓力非常大，並有可能會憤怒、沮喪、拒絕透析，因此在轉換治療方式時，如何延緩糖尿病腎病變急遽惡化，使病友的治療過程平和的轉換、持續的進行，需大家共同努力的。在糖尿病腎病變早期，全方位的衛教十分重要，包括積極控制血糖、血壓、限制蛋白質飲食，一旦腎功能惡化還得注意水分、鈉離子、鉀離子的攝取；視力方面建議每3-4個月在眼科進行一次詳細評估；心血管疾病、新陳代謝功能異常的預防和治療，以及定期的足部護理療程都不容忽視。當eGFR (腎絲球過濾率) <=20ml/min（肌酸酐約在4-5mg/dl），醫護人員應該要詳細分析、解釋並比較各種腎臟替代治療方式。如果選擇血液透析，至少在透析治療前3-6個月，進行動靜脈廔管手術，若是腹膜透析，則至少要在3-4週前埋管。

由於糖尿病腎病變一旦出現尿毒症狀，往往比其他腎病變來的嚴重，因此建議eGFR 10-15 ml/min（肌酸酐約在6-8mg/dl）就可考慮開始透析治療。

血液透析是大多數糖尿病合併尿毒患者所採取的腎臟替代治療，主要優點是效率好，尿毒分子的清除率高，每週到院三次可以得到妥善的照顧，但是缺點是比較容易發生低血壓、透析之間體重超出太多、血管通路阻塞、感染和末梢血管疾病、及心理調適問題。

至於腹膜透析的優點是可以自我照顧、可以居家治療、血壓控制較穩、飲食限制較少、中分子清除率好、不需血管通路等，缺點則包括感染與導管相關的疼痛、出血、阻塞、消化系統不適、代謝方面的障礙(如血糖控制變差，及三酸甘油酯的上升)等。

糖尿病合併尿毒患者一直持續地增加，儘管目前沒有十全十美的腎臟替代治療，病友仍需和醫療人員共同努力才能減輕疾病的痛苦與負擔。